Skuteczność diety ketogennej

Definicją efektywności w medycynie jest  „stopień osiągnięcia korzystnego rezultatu przez wprowadzenie odpowiedniej interwencji, procedury w idealnych warunkach”. Definicja medyczna efektywności jest niezwykle restrykcyjna, ponieważ określa nie tylko „osiągnięcie korzystnego rezultatu”, ale dodatkowo ma on wystąpić w „idealnych warunkach”. Ostatnie zastrzeżenie jest niemożliwe do osiągnięcia w przypadku stosowania leczenia dietą ketogenną z powodu stosowania różnych metodologii badań w zależności od ośrodka i osób prowadzących dietę ketogenną.

Dotychczas nie zostały przyjęte „złote standardy” określające efektywność diety ketogennej. Należy zadać sobie  pytanie, czy skuteczność diety można oceniać biorąc pod uwagę:

- stopień redukcji napadów

- poprawę zdolności poznawczych pacjenta (i w jaki sposób je obiektywnie mierzyć?)

- rolę zapisu elektroencefalograficznego (z lub bez klinicznej poprawy)

Takich wątpliwości i nierozstrzygniętych pytań w trakcie leczenia dietą jest mnóstwo.

Badania różnych Ośrodków medycznych przedstawiające efektywność leczenia dietą

Badania kliniczne potwierdziły skuteczność diety ketogennej prowadzącej do znacznej redukcji częstości napadów padaczkowych (2,3). W kolejnych badaniach podjęto próbę oceny konieczności stosowania diety na wyższym i niższym stosunku (4,5,6). Badania te wykazały, że prowadzenie diety ketogennej na stosunku 2,5:1 może być tak samo skuteczne, jak 4:1. Jednakże badania te nie mogą być odnoszone do wszystkich pacjentów z padaczką lekooporną, ponieważ dzieci z zespołem Lennoxa- Gastatuta miały lepszą kontrolę napadów na stosunku 4:1 w porównaniu ze stosunkiem 3:1 (5).

W badaniu z 2018 roku wykazano, że całkowity brak napadów na diecie w proporcji 4:1 to aż 55% po 3 miesiącach trwania, a sama redukcja napadów to 85% (7). Wynik tego badania widoczny jest w metaanalizach dotyczących terapii dietą, gdzie co najmniej połowa pacjentów ma co najmniej 50% redukcję napadów po 6 miesiącach trwania diety (8,9).

W jednym badaniu oceniano skuteczność diety u dzieci z padaczką, gdzie etiologia była genetyczna (10). Wskaźniki odpowiedzi wynosiły 63%, 61%, 54%, 53% i 41% odpowiednio po jednym, trzech, sześciu, 12 i 24 miesiącach trwania diety ketogennej (10).

Efektywność diety ketogennej stosowanej u niemowląt

W przeszłości leczenie dietą ketogenną nie było zalecane w grupie dzieci najmłodszych. Tłumaczono wówczas, że jest to krytyczny okres rozwoju neurologicznego dzieci oraz możliwość nieodpowiedniego odżywienia niemowlęcia w trakcie trwania terapii żywieniowej (11).

Skuteczność diety w tej grupie dzieci została udowodniona, co tłumaczy się obecnością metabolizmu wykorzystującego ciała ketonowe, czyli większą ilością enzymów metabolizujących ketony, co jednocześnie prowadzi do uzyskania większej ketozy i tym samym większego stężenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (12).

W badaniu przeprowadzonym przez Nordliego i wsp. stwierdzono, że dieta jest bezpieczna w grupie niemowląt. Udowodniono, że wprowadzenie stosunku 3:1 pozwala na uzyskanie odpowiedniej ilości białka potrzebnego do wzrostu (13). W badaniu Wirella i wsp. z 2018 roku uzyskano następujące wyniki: niemowlęta, które odpowiedziały pozytywnie na leczenie dietą ketogenną po 1, 6, 12 miesiącach to 68%, 82%, 91%, a całkowite ustąpienie napadów uzyskano odpowiednio u 20%, 29%, 27% niemowląt ( 14).

Skuteczność diety w zależności od rodzaju napadu padaczkowego oraz zespołu padaczkowego

W początkach stosowania diety ketogennej wprowadzano ją do leczenia każdego rodzaju napadów padaczkowych. Aktualnie zalecane jest stosowanie diety w przypadku występowania napadów uogólnionych, zwłaszcza mioklonicznych, atonicznych oraz atypowych nieświadomości (15, 16).

W dostępnym piśmiennictwie opisywana jest wysoka skuteczność leczenia dietą ketogenną w przypadku zespołu Doosego, Lenoxa- Gastauta, Westa (15,16, 17).

Stosowanie diety w przypadku występowania tylko napadów padaczkowych ogniskowych lekoopornych  zalecane jest wyłącznie w przypadku braku możliwości wykorzystania technik operacyjnych.

Nadal nie ma dostępnych badań porównujących grupy dzieci z padaczką, gdzie leczenie dietą jest leczeniem „pierwszego wyboru” a grupami pacjentów leczonych lekami przeciwpadaczkowymi w zależności od płci, wieku oraz rasy.

Zastosowanie zapisu elektroencefalograficznego do oceny efektywności leczenia dietą ketogenną

Czynniki prognostyczne wskazujące grupę pacjentów, którzy dobrze zareagują na leczenie dietą ketogenną nadal nie są do końca poznane. Nie stwierdzono różnic w wieku i płci między osobami odpowiadającymi i nieodpowiadającymi na leczenie (18). Na pewno krótszy czas trwania padaczki przed rozpoczęciem diety może zwiększyć prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie (19).

W dostępnym piśmiennictwie jest niewiele badań analizujących zapis EEG przed włączeniem oraz w trakcie leczenia dietą. W jednym ze starszych doniesień z 2007 roku opisano korelację między wczesną redukcją czynności napadowej po wprowadzeniu diety a zmniejszeniem ilości napadów po 3 miesiącach (19).

W kolejnym badaniu 24 pacjentów poddano 24- godzinnemu badaniu EEG i u ponad połowy w trakcie leczenia dietą stwierdzono poprawę zapisu EEG.

Ostatnia dostępna w piśmiennictwie praca jest z 2011 roku, w której opisano znamienną poprawę zapisu EEG po wprowadzeniu diety ketogennej (20).

Źródła:

1. Wikipedia

2. Ketogenic diet: a time-tested, effective, and safe method for treatment of intractable childhood epilepsy. Freeman JM, Vining EP, Epilepsia. 1998 Apr;

3. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled trial. Neal EG, Chaffe H, Schwartz RH, Lancet Neurol. 2008 Jun;

4. Efficacy of 4:1 (classic) versus 2.5:1 ketogenic ratio diets in refractory epilepsy in young children: a randomized open labeled study. Raju KN, Gulati S, Kabra M, Epilepsy Res. 2011 Sep;

5. Efficacy and tolerability of the ketogenic diet according to lipid:nonlipid ratios--comparison of 3:1 with 4:1 diet. Seo JH, Lee YM, Lee JS, Kang HC. Epilepsia. 2007 Apr;

6. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Martin-McGill KJ, Jackson CF. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 7;

7. Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy. Martin-McGill KJ, Jackson CF. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Nov 7

8. Efficacy of the ketogenic diet as a treatment option for epilepsy: meta-analysis. Henderson CB, Filloux FM,

J Child Neurol. 2006 Mar;

9.  Ketogenic diets: evidence for short- and long-term efficacy. Kossoff EH, Rho JM, Neurotherapeutics. 2009 Apr;

10. Pediatr Neurol. 2019 May; Spoorthi Jagadish, Eric T Payne, The Ketogenic and Modified Atkins Diet Therapy for Children With Refractory Epilepsy of Genetic Etiology

11. Short- and long-term seizure-free outcomes of dietary treatment in infants according to etiology. Riantarini I, Kim HD,  Seizure. 2019 Oct;

12. Changes during development in transport processes of the blood-brain barrier.  Cremer JE, Braun LD, Oldendorf WH , Biochim Biophys Acta. 1976 Nov 2

13. Experience with the ketogenic diet in infants. Nordli DR Jr, Kuroda MM, Carroll J, Koenigsberger DY, Hirsch LJ, Bruner HJ, Seidel WT, De Vivo DC, Pediatrics. 2001 Jul

14. Ketogenic Diet Therapy in Infants: Efficacy and Tolerability. Wirrell E, Eckert S, Wong-Kisiel L, Pediatr Neurol. 2018 May;

15. Neurol Sci. 2018 Mar;39(3):403-414.cc, Lennox-Gastaut syndrome: a comprehensive review Ali A Asadi-Pooya 

16. Dev Med Child Neurol . 2010 Nov;52(11):988-93. Doose syndrome (myoclonic-astatic epilepsy): 40 years of progres Sarah A Kelley , Eric H Kossoff