Rola diety ketogennej w leczeniu padaczki lekoopornej

Autor: dr n. med. Magdalena Dudzińska 

Padaczka jest najczęstszą chorobą układu nerwowego u dzieci. U około 75% chorych ujawnia się przed 19 rokiem życia, przy czym największą zapadalność obserwuje się już w okresie niemowlęcym. Około 5 do 10 % ludzi doświadcza w ciągu życia przynajmniej jednego napadu padaczkowego, jednak tylko 1% choruje na padaczkę (ma powtarzające się napady padaczkowe). W Polsce na padaczkę choruje około 400-500 tysięcy ludzi, a na całym świecie około 50 milionów. Stanowi więc ona istotny problem społeczny.

 

Czym jest padaczka? 

 

1. Napad padaczkowy (potocznie określany jako atak padaczki) to nagłe wyładowanie czynności bioelektrycznej komórek nerwowych mózgu manifestujące się różnymi objawami. Może przebiegać pod postacią zaburzeń ruchowych, zaburzeń czucia, postrzegania, zaburzeń wegetatywnych lub psychicznych, z zaburzeniami świadomości lub bez nich. Może wystąpić jednorazowo u każdego człowieka, w każdym wieku, jeśli zostanie sprowokowany przez czynniki wyzwalające napad padaczkowy takie jak np. gorączka, stan zapalny ośrodkowego układu nerwowego, zatrucie narkotykami, uraz,  obniżony poziom cukru lub wapnia, choroby tarczycy, nerek, niedotlenienie mózgu i inne.
   Jeśli napady powtarzają się, możemy podejrzewać padaczkę.

2. Padaczką (epilepsją) nazywamy przewlekłe zaburzenie czynności mózgu o różnym pochodzeniu, charakteryzujące się nawracającymi napadami padaczkowymi, które nie są związane z określonymi przyczynami wyzwalającymi. Najczęściej rozpoznajemy ją dopiero wtedy, gdy u chorego wystąpiły dwa lub więcej napady padaczkowe, w odstępie nie krótszym niż 24 godziny i nie dłuższym niż 12 miesięcy.

Padaczka nie jest jedną chorobą, a zespołem objawów, których wspólną cechą jest występowanie powtarzających się różnych napadów padaczkowych. Chorzy mogą poza tym nie mieć innych objawów chorobowych ani zaburzeń rozwoju. Może jednak  występować jednocześnie opóźniony rozwój intelektualny, mózgowe porażenie dziecięce, choroby genetyczne, zaburzenia metaboliczne i wiele innych schorzeń.

 

Podział padaczek wg przyczyn

 

Występowanie padaczki może być związane z różnymi przyczynami. Aktualnie wyróżnia się:

 

1. Padaczki objawowe związane z przyczyną organiczno-metaboliczną

Ich przyczyna jest możliwa do określenia i związana jest:

• z nieprawidłowościami struktury mózgu (wady rozwojowe, zmiany niedotlenieniowo-niedokrwienne, nowotwory, zmiany pourazowe, uraz okołoporodowy, wada mózgu, guz mózgu, ciężki  uraz mózgu, zapalenie opon i mózgu);

• z uszkodzeniem mózgu w przebiegu różnych zaburzeń metabolicznych, powodujących gromadzenie się substancji powodujących jego uszkodzenie (np. fenyloketonuria, choroby mitochondrialne, deficyt transportera glukozy- GLUT DS);

• z chorobami  zwyrodnieniowymi;

• naczyniowymi;

• chorobami  genetycznymi (np. zespół Downa, zespół łamliwego chromosomu X, zespół Retta, zespół  Angelmana). 

Ich rozpoznanie ustala się na podstawie badania rezonansem magnetycznym (MR), badań w kierunku wrodzonych zaburzeń metabolizmu, badań genetycznych (np. badanie chromosomów) oraz występowania określonych objawów w badaniu dziecka (np. cechy zespołu Downa).

 

2. Padaczki kryptogenne  (o nieznanej przyczynie)

Mówimy o nich, gdy ich przyczyna jest nieznana i niemożliwa do określenia przy użyciu aktualnie dostępnych w medycynie metod, a mimo to mają cechy padaczki objawowej.

 

3. Padaczki idiopatyczne, czyli  genetycznie uwarunkowane

Według aktualnej wiedzy są one genetycznie uwarunkowane (nie znaczy to, że ktoś w najbliższej rodzinie musi być chory!). W części z nich możliwe jest już potwierdzenie rozpoznania badaniem genetycznym (analiza genów - WES metodą NGS). Na ogół głównym, a czasem jedynym ich objawem, są napady padaczkowe.

 

Podział napadów padaczkowych

 

Poza podziałem padaczek  stosowana jest klasyfikacja napadów padaczkowych. Wyróżnia się:

 

1. Napady uogólnione

Wyładowania padaczkowe powstają równocześnie w obu półkulach mózgu.

1. Napady drgawkowe (z manifestacją ruchową): toniczno-kloniczne, toniczne, kloniczne, miokloniczne, miokloniczno-astatyczne, atoniczne, zgięciowe;

2. Napady bezdrgawkowe: typowe i atypowe napady nieświadomości.
    

2. Napady ogniskowe (częściowe)

Wyładowania padaczkowe powstają w określonych obszarach jednej  półkuli mózgowej. Ich objawy zależne są od lokalizacji ogniska padaczkowego. Mogą się manifestować jako:

1. zaburzenia wzrokowe, węchowe, smakowe, zaburzenia równowagi;

2. drgawki jednej połowy ciała lub jednej kończyny;

3. zaburzenia świadomości, zaburzenia poznawcze, pamięci, dezorientacja w otoczeniu;

4. zaburzenia wegetatywne (zwężenie lub rozszerzenie źrenic, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, przyspieszone bicie serca).

 

3. Napady zgięciowe

Szczególny rodzaj napadów występujących najczęściej u niemowląt, pod postacią powtarzających się w seriach, nagłych przygięciach do tułowia lub odrzuceniach do boków kończyn i głowy.

 

 Zespoły padaczkowe

 

Kolejne ważne określenie stosowane w epileptologii (nauce o padaczkach) to zespoły padaczkowe.

Ich klasyfikacja opiera się na typach napadów padaczkowych, rodzaju zmian w zapisach  EEG (zapis czynności bioelektrycznej mózgu), wieku dziecka, rozwoju dziecka, ewentualnych odchyleniach w badaniu neurologicznym oraz w badaniach neuroobrazowych mózgu (tomografii komputerowej - TK, rezonansie magnetycznym - MR).

Określenie zespołu padaczkowego umożliwia precyzyjniejsze rokowanie i właściwe leczenie, a także przewidywanie przebiegu choroby i możliwości jej wyleczenia.

Występowanie poszczególnych zespołów padaczkowych związane jest najczęściej z konkretnymi przedziałami wiekowymi, np. z okresem niemowlęcym - zespół Westa, z wiekiem przedszkolnym - zespół Lennoxa-Gastauta, z wiekiem szkolnym - dziecięca padaczka z napadami nieświadomości.

 

Jak rozpoznajemy padaczkę?

 

Podstawę rozpoznania padaczki, która jest chorobą przewlekłą,  stanowi powtarzanie się napadów padaczkowych. Lekarz przeprowadza szczegółowy wywiad dotyczący liczby dotychczas obserwowanych napadów, czasu wystąpienia pierwszego i kolejnych, odstępów pomiędzy nimi. Niezwykle ważny jest dokładny opis przebiegu napadu (doskonałym rozwiązaniem może być jego zapis video). Zawsze pada też pytanie o czas trwania oraz  okoliczności jego wystąpienia (np. gorączka, głód, migające światło). Istotne są też informacje dotyczące wywiadu okołoporodowego (np. niedotlenienie, zakażenie), dotychczasowego rozwoju, przebytych chorób oraz chorób występujących w rodzinie.

Bardzo ważne miejsce w diagnostyce padaczki zajmują badania dodatkowe. Wśród nich najważniejsze jest badanie EEG, pozwala ono w większości przypadków na potwierdzenie występowania wyładowań padaczkowych. Badanie MR pozwala ujawnić  niektóre przyczyny padaczki objawowej np. zaburzenia rozwojowe mózgu, wodogłowie, guzy i inne.

W niektórych przypadkach wykonywane są badania krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego pozwalające rozpoznać  zaburzenia metaboliczne będących przyczyną padaczki. W ostatnich latach, w związku z postępem medycyny, coraz większe znaczenie w diagnostyce padaczki odgrywają badania genetyczne, badanie całego genomu człowieka WES (ang. Whole Exome Sequencing). Rozpoznaje się już wiele mutacji (nieprawidłowości w genach) odpowiedzialnych za występowanie padaczki. W niektórych przypadkach przekłada się to na wybór skutecznego leczenia.

 

Jak leczymy padaczkę?

 

Od ponad 100 lat podstawę leczenia padaczki stanowi stosowanie leków przeciwpadaczkowych (LPP) - farmakoterapia. Taki sposób postępowania jest skuteczny u większości chorujących na padaczkę (ok. 60%).

Lek dobiera się  w zależności od rodzaju napadów, rodzaju zmian w zapisie EEG, wieku dziecka i zespołu padaczkowego.

 Warto także wspomnieć o podstawowych zasadach postępowania w trakcie napadu padaczkowego:

1. Nie wpadaj w panikę - napad ustępuje zazwyczaj po 2-3 minutach i nie stanowi zagrożenia dla życia;

2. Ułóż chorego w pozycji bezpiecznej na boku, z twarzą skierowaną lekko ku podłożu i zabezpiecz przed możliwością urazu: zdejmij okulary, usuń ciała obce z ust, podłóż coś miękkiego pod głowę;

3. Nie wkładaj niczego między zęby lub do ust;

4. Nie podejmuj sztucznego oddychania;

5. Jeśli napad z utratą przytomności trwa dłużej niż 2 minuty, a lekarz przepisał Relsed we wlewkach doodbytniczych, podaj go w zaleconej dawce.

6. Jeśli napad nie ustępuje wezwij pogotowie.

Kiedy można zakończyć leczenie padaczki?

Decyzję o zakończeniu leczenia dziecka podejmują rodzice wspólnie z lekarzem, zwykle wtedy, gdy od ostatniego napadu padaczkowego minął okres 2-3 lat.  Leki należy odstawiać stopniowo, okresowo kontrolując zapis EEG.

Tzw. złotym standardem jest stosowanie monoterapii, czyli jednego leku przeciwpadaczkowego. Nierzadko konieczne jest wprowadzenie drugiego, a nawet trzeciego leku. U około 60% chorych udaje się w ten sposób uzyskać ustąpienie napadów, a u ok. 20% kolejnych znaczne zmniejszenie ich liczby. Niestety pozostaje niemała grupa 20-40% pacjentów, u których takie postępowanie jest nieskuteczne. W takich sytuacjach mówimy o padaczce lekoopornej.

 

Padaczka lekooporna - co to znaczy?

 

Według definicji padaczka lekooporna to taka, w której napady utrzymują się pomimo stosowania przynajmniej dwóch LPP właściwie dobranych do rodzaju napadów, we właściwych dawkach i przez właściwy okres czasu.

W ostatnim dziesięcioleciu, do leczenia wprowadzono wiele nowych LPP. Są one w większości lepiej tolerowane i bezpieczniejsze w stosowaniu od wcześniej znanych. Aktualnie dysponujemy ponad dwudziestoma lekami. Niestety prowadzone badania wskazują, że od ponad 20 lat odsetek chorych z padaczką oporną na farmakoterapię nie zmienił się. Ponadto wiadomo, że jeśli dwa leki odpowiednio stosowane nie spowodowały istotnej poprawy, prawdopodobieństwo, że dokona tego kolejny zastosowany lek dotyczy jedynie ok. 4% leczonych. Taka wybitnie niekomfortowa sytuacja skłania pacjentów i lekarzy do poszukiwania innych niż podawanie leków metod leczenia padaczki.

 

Metody niefarmakologicznego leczenia padaczki lekoopornej:

Kiedy zawodzą leki, rozważamy inne metody terapii. Do wyboru mamy:

1. Wszczepienie stymulatora nerwu błędnego (VNS):  możliwe na ogół powyżej 3 roku życia.

2. Usunięcie zidentyfikowanego ogniska padaczkowego w trakcie zabiegu neurochirurgicznego. W niektórych padaczkach objawowych może stanowić leczenie z wyboru.

3. Dietę ketogenną (DK).

O wyborze rodzaju leczenia decyduje lekarz razem z rodzicami, uwzględniając wady i zalety każdej metody u konkretnego dziecka.

 

Czym jest dieta ketogenna?

 

Dieta ketogenna (keto dieta, dieta ketogeniczna, DK) jest uznaną na całym świecie niefarmakologiczną metodą leczenia padaczki lekoopornej u dzieci. Jako leczenie z wyboru stosowana jest w dwóch wrodzonych wadach metabolizmu: deficycie dehydrogenazy pirogronianu – PDHD i deficycie transportera glukozy - GLUT1.

Stosowana jest, jako jedna z opcji terapeutycznych, w większości liczących się na świecie ośrodków zajmujących się leczeniem padaczki. Mimo nazwy jest to metoda leczenia, a nie sposób odżywiania i w związku z tym musi być stosowana pod ścisłym nadzorem lekarza neurologa i dietetyka.

Klasyczna dieta ketogenna z założenia jest wysokotłuszczowa, normobiałkowa, niskowęglowodanowa. Opiera się na proporcji wagowej tłuszczu do łącznej ilości białek i węglowodanów 4:1 lub 3:1 co oznacza, że na każde podane 4 g (3 g) tłuszczu przypada łącznie 1 g białek i węglowodanów.

Jeśli chcielibyśmy porównać  dietę „normalną” do klasycznej diety ketogennej w proporcji 4:1 widać zasadnicze różnice w zawartości ich podstawowych składników. W diecie ketogennej 4:1 ok. 90% energii pochodzi z tłuszczu co odpowiada jedynie 35% w diecie normalnej, odpowiednio 8% z białka (w „normalnej” 16% ). Dla odmiany w diecie „normalnej”  aż 49% energii dostarczają węglowodany podczas, gdy w diecie ketogennej (DK) jest to ok. 2%.

Skład diety musi być precyzyjnie wyliczony indywidualnie dla każdego dziecka,  w zależności od wieku, masy ciała, aktywności dziecka, rodzaju schorzenia. Należy ustalić właściwą proporcję ketogeniczną (4:1, 3:1), należną ilość kalorii i białka, następnie obliczyć ilość tłuszczu i węglowodanów. Posiłki muszą być identyczne pod względem zawartości kalorii, białek, tłuszczów i węglowodanów.

Każdy posiłek powinien zawierać:

1. białko (mięso, ryby, ser, jaja)

2. węglowodany (owoce, warzywa)

3. tłuszcz (oleje, oliwę z oliwek, masło, majonez, bekon, boczek)

Dietę ketogenną, szczególnie u małych dzieci, dzieci ze znacznymi zaburzeniami neurorozwojowymi oraz odżywianymi przez PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia) można prowadzić w oparciu o żywność specjalnego przeznaczenia medycznego..

Dieta ketogenna w leczeniu padaczki lekoopornej może być stosowana w każdym wieku, począwszy od 1 m. miesiąca życia, niezależnie od stanu neurorozwojowego, po wykluczeniu stanów chorobowych, które stanowią dla niej przeciwwskazanie (o tym decyduje lekarz neurolog). Kwalifikacja do DK przeprowadzana jest zgodnie z przyjętym we wszystkich ośrodkach protokołem (wskazania, przeciwwskazania, konieczne badania).

DK wprowadzana jest zazwyczaj w czasie hospitalizacji. Przez cały czas stosowania muszą być bardzo precyzyjnie przestrzegane jej zasady, a wszelkie od nich odstępstwa mogą grozić nawrotem napadów.

DK jest metodą skuteczną. U ponad połowy dzieci z padaczką lekooporną może zmniejszyć liczbę występujących napadów padaczkowych o więcej niż 50%, u ok. 1/3 pacjentów zredukować je o ponad 90%, u 10-15% sprawić, że całkowicie ustąpią, nawet u tych chorych, u których wiele LPP zawiodło. Trzeba też wiedzieć, że u ok. 80% stosujących DK dzieci obserwowana jest niezależna od redukcji napadów poprawa funkcjonowania, a u ok. 30% udaje się odstawić leki przeciwpadaczkowe.

Tak jak inne formy terapii DK może także być przyczyną działań niepożądanych. Najczęściej, we wstępnej fazie leczenia mogą wystąpić: nadmierne zakwaszenie krwi, senność, nudności, wymioty, obniżone stężenie glukozy we krwi, odmowa jedzenia, problemy z pojeniem, odwodnienie. W później mogą być obserwowane: zaparcia, kamica nerek, niedobór karnityny, hiperlipidemia (podwyższony poziom cholesterolu i triglicerydów), zaburzenia wzrastania, demineralizacja kości. Na ogół daje się je szybko opanować.

W trakcie stosowania DK muszą być dodatkowo podawane składniki odżywcze, w które jest ona uboga: witaminy, minerały, karnityna i inne, zawsze w ściśle określonych przez lekarza dawkach.

Po okresie wprowadzania DK  dziecko pozostaje nadal pod ścisłą kontrolą neurologa i dietetyka. Oceniana jest skuteczność leczenia, działania niepożądane, wykonywane są badania dodatkowe, w razie konieczności  modyfikowany jest skład diety. Dietetyk pomaga także w przygotowywaniu dostosowanych do potrzeb i preferencji dziecka przepisów na posiłki.

Przy dobrej skuteczności DK stosowana jest na ogół przez 2-3 lata a następnie, pod kontrolą lekarza, jest stopniowo odstawiana. Może też być stosowana dłużej.

Pomimo wszystkich związanych ze stosowaniem DK trudności, stanowi ona wartościową metodę leczenia padaczki u dzieci, a u niektórych z nich szczególną szansę (jedyną?) na poprawę lub powrót do zdrowia. Jak uczą doświadczenia rodziców stosujących u swoich pociech tę metodę leczenia, żaden wysiłek nie wydaje się za duży, jeśli u dziecka obserwuje się znaczącą poprawę.

Dieta ketogenna jest metodą leczenia, a nie odżywiania i jako taka musi być stosowana pod ścisłym nadzorem lekarza i dietetyka. Stosowanie jej „na własną rękę” może zaszkodzić zdrowiu a nawet życiu dziecka.

 

 

Piśmiennictwo:

1. "Dieta ketogenna- kiedy nie pomagają leki przeciwpadaczkowe". Magdalena Dudzińska, PZWL Warszawa 2015.

2. "Leczenie padaczki u dzieci i młodzieży" pod redakcją Barbary Steinborn , Termedia; Poznań2011.

3. "Standardy postępowania diagnostyczno- terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży" pod redakcją Barbary Steinborn; Bifolium; Lublin 2013,  Padaczka wieku rozwojowego: B. Steinborn, M. Mazurkiewicz- Bełdzińska, A. Winczewska- Wiktor, s.:115-126.

4. "Standardy postępowania diagnostyczno- terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży II" pod redakcją Barbary Steinborn; Bifolium; Lublin 2015,  Dieta ketogenna w leczeniu padaczki u dzieci: M. Dudzińska , s.:187-196.

5. "Neurologia w przypadkach klinicznych" pod redakcją Barbary Steinborn; PZWL; Warszawa 2018, Padaczka lekooporna- wykorzystanie diety ketogennej. M. Dudzińska, s.:319-340.

 

---

Dzień Chorych na Padaczkę obchodzony jest 14 lutego. Inicjatywa ta skupia się na podnoszeniu świadomości na temat padaczki, jej wpływu na życie osób nią dotkniętych oraz ich rodzin. Jest to ważna okazja do promowania wiedzy o epilepsji i eliminacji związanych z nią stygmatów.

Nie bez powodu Dzień Chorych na Padaczkę obchodzony jest 14 lutego - Święty Walenty, powszechnie znany jako patron zakochanych, ma także związek z epilepsją. Według tradycji był on patronem osób cierpiących na tę chorobę, co czyni jego dzień szczególnym nie tylko dla zakochanych, ale i dla tych, którzy poszukują nadziei i wsparcia w walce z epilepsją.

Międzynarodowy Dzień Epilepsji (zwany tez Lawendowym Dniem, ang. Purple Day) jest obchodzony 26 marca. To dzień, w którym społeczność na całym świecie jednoczy się, aby podnieść świadomość o epilepsji - chorobie neurologicznej dotykającej miliony osób. Celem tego dnia jest nie tylko edukacja, ale też promowanie życzliwości i otwartości dla osób żyjących z epilepsją oraz ich rodzin.