Dieta ketogenna a leki przeciwpadaczkowe

dr n.med. Aleksandra Jopek
Oddział Kliniczny Neurologii Dzieci i Młodzieży,
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego w Poznaniu

Dieta ketogenna (DK) należy do jednej z trzech niefarmakologicznych terapii padaczki i podobnie jak stymulacja nerwu błędnego oraz leczenie neurochirurgiczne, w praktyce jest najczęściej włączana u pacjentów z padaczką lekooporną. Za pomocą aktualnie znanych leków przeciwpadaczkowych ustąpienie napadów uzyskuje się u około 60% chorych na padaczkę. Natomiast od 20 lat odsetek padaczki lekoopornej nie zmienił się i w przypadku 20-30% dzieci chorujących na padaczkę nie udaje się opanować napadów, pomimo terapii dwoma i więcej właściwie dobranymi i stosowanymi w odpowiednich dawkach lekami przeciwpadaczkowymi.

Ponieważ dodanie kolejnego leku rzadko przynosi poprawę, dieta ketogenna jest często proponowana jako alternatywna opcja terapeutyczna w przypadku padaczki lekoopornej.

Oprócz kontroli napadów, innym powodem włączenia diety ketogennej u pacjentów z padaczką jest nadzieja na redukcję lub zakończenie farmakoterapii i tym samym ograniczenie efektów ubocznych związanych z przyjmowaniem leków.

Terapię dietą ketogenną uznaje się za skuteczną, gdy w ciągu trzech miesięcy jej stosowania zostanie uzyskana u pacjenta przynajmniej 50% redukcja napadów.

Jak wynika z dotychczasowych obserwacji, taki efekt uzyskuje się u około 50% pacjentów.

Szacuje się, że 70-90% chorych stosujących dietę ketogenną wymaga jednocześnie stosowania leków przeciwpadaczkowych. Przy dodaniu do terapii pacjentów z padaczką lekooporną diety ketogennej, dla uzyskania optymalnego efektu terapeutycznego bardzo ważne jest uwzględnienie wzajemnych możliwych interakcji. W tym wpływu diety na stężenie leków przeciwpadaczkowych we krwi, a także leków przeciwpadaczkowych na skuteczność diety ketogennej i wreszcie: ewentualnego nasilenia skutków ubocznych przy jednoczesnym stosowaniu.

Jakiej skuteczności należy oczekiwać w leczeniu chorych na padaczkę lekooporną po włączeniu diety ketogennej?

Zmniejszenie liczby napadów o połowę po włączeniu DK obserwuje się u 50% chorych, natomiast całkowite ustąpienie napadów u 10-15% chorych.

Drugi cel stosowania diety ketogennej, tj. redukcję stosowanych leków przeciwpadaczkowych, uzyskuje się u 74% pacjentów, w tym u 37% nawet w pierwszym miesiącu terapii dietą.

Kiedy należy rozpatrywać redukcję lub odstawienie leków przeciwpadaczkowych w trakcie terapii dietą ketogenną?

Odstawienie lub redukcję leków należy rozważać po uzyskaniu spodziewanego efektu, czyli zmniejszeniu liczby napadów przynajmniej o połowę, zwykle najwcześniej po 1. miesiącu stosowania diety ketogennej. Aktualnie nie zaleca się jednoczesnego włączania diety ketogennej i modyfikacji leczenia farmakologicznego, chyba że obserwuje się nasilenie objawów niepożądanych. Istnieją jednak doniesienia o wycofywaniu się z sukcesem z leczenia farmakologicznego już w 1. miesiącu leczenia dietą ketogenną. W przypadku fenobarbitalu i bezodiazepin istnieje zwiększone ryzyko nasilenia napadów, dlatego należy wycofywać się z terapii tymi lekami bardzo ostrożnie.

Czy stosowanie DK ma wpływ na stężenie leków przeciwpadaczkowych we krwi?

Jak wynika z dotychczasowych badań, w przypadku większości leków nie obserwuje się wpływu diety ketogennej na ich stężenie we krwi. Istnieje jednak kilka wyjątków. Jednym z nich jest kwas walproinowy. W warunkach kwasicy i możliwego niedoboru białkowego, jaki ma miejsce u chorych stosujących dietę ketogenną, występuje on głównie w postaci wolnej, niezwiązanej z białkami, w efekcie czego ulega szybciej metabolizmowi i wydalaniu, a tym samym zmniejsza się jego skuteczność terapeutyczna. U osób leczonych jednocześnie preparatami kwasu walproinowego i dietą ketogenną bardzo ważne jest monitorowanie poziomu leku we krwi i w zależności od potrzeby modyfikowanie jego dawki. Innym przykładem są leki: fenobarbital czy benzodiazepiny. W tym przypadku większa ilość wolnego leku we krwi może powodować nasilenie objawów niepożądanych i w tych wypadkach wymagana jest redukcja lub nawet zakończenie leczenia preparatami.

Czy leki przeciwpadaczkowe mogą wpływać na skuteczność DK?

W badaniach nad wpływem leków przeciwpadaczkowych na skuteczność diety ketogennej u chorych z padaczką lekooporną wykazano taki efekt w przypadku dwóch leków: fenobarbitalu i lamotryginy. Przy ich stosowaniu znamiennie rzadziej niż w przypadku innych leków przeciwpadaczkowych obserwowano 50% redukcję liczby napadów u chorych, u których włączono dietę ketogenną. Ta informacja może mieć praktyczne znaczenie przy podejmowaniu decyzji o wyborze leku u pacjentów stosujących dietę ketogenną, gdy zaistnieje konieczność wsparcia farmakologicznego lub o kolejności odstawiania leków przy uzyskaniu kontroli napadów.

Należy też zaznaczyć, że niezależnie od leku przeciwpadaczkowego, wpływ na skuteczność diety ketogennej może mieć obecność węglowodanów w leku. Zwykle syropy są „słodsze”, stąd wskazanym jest zamienić tę formę leku na tabletki, a jeżeli jest to niemożliwe, trzeba uwzględnić ilość węglowodanów w preparacie przy przygotowaniu posiłków.

Czy jednoczesne stosowanie leków przeciwpadaczkowych i DK może nasilać działania niepożądane?

Najczęściej przy jednoczesnym stosowaniu diety ketogennej i leków przeciwpadaczkowych obawiamy się zwiększenia ryzyka kamicy nerkowej. Uboczne efekty wprowadzenia diety ketogennej, takie jak zakwaszenie moczu, zwiększone wydalanie w moczu wapnia i kwasu moczowego, a zmniejszone cytrynianów, predysponują do występowania kamicy nerkowej u leczonych pacjentów. Zwiększone ryzyko kamicy dróg moczowych obserwuje się również u chorych leczonych preparatami leków przeciwpadaczkowych, tzw. inhibitorów anhydrazy węglanowej, do których należą opiramat i zonisamid. W praktyce, co potwierdzają dostępne badania, jednoczasowa terapia wyżej wymienionymi lekami oraz dietą ketogenną nie powoduje zwiększenia występowania kamicy nerkowej w porównaniu z pacjentami stosującymi te terapie oddzielnie. Właściwe nawadnianie pacjenta, stosowanie alkalizujących mocz preparatów (cytrynianu potasu) zwykle z powodzeniem zapobiega temu powikłaniu. Niemniej, niezależnie czy stosujemy samą dietę ketogenną czy wespół z inhibitorami anhydrazy węglanowej, wskazane jest cykliczne badanie ultrasonograficzne oraz oznaczanie wydalania wapnia w moczu.

Stosowanie topiramatu lub zonisamidu z dietą ketogenną mogą natomiast nasilać utratę masy ciała u leczonego pacjenta.

Innym możliwym objawem ubocznym łączenia diety ketogennej i leczenia farmakologicznego jest uszkodzenie wątroby. Objaw wiąże się ze stosowaniem kwasu walproinowego. Zwykle zaburzenia mają łagodny charakter, przejawiają się podwyższonym poziomem aminotransferaz i ustępują po odstawieniu leku.

Piśmiennictwo:

1. Dudzińska M., Dieta Ketogenna. Kiedy nie pomagają leki przeciwpadaczkowe. PZWL.2015.

2. Kossoff EH et al., Optimal clinical management of children receiving dietary therapies for epilepsy: Updated recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia Open, 3(2):175-192, 2018.

3. Neal Elizabeth,: https:/www.matthewsfriends.org/keto-therapies/keto-management.

4. Sampajo LPB., Ketogenic diet for epilepsy treatment, Arq Neuropsiquiatr 2016; 74(10): 842-848.

5. Vinning EP, et al., A multicenter study of the efficacy of ketogenic diet. Arch.Neurol.1998;55(11):1433-7.

6. Morrison PF. et al. The influence of concurrent anticonvulsant on efficacy of the ketogenic diet. Epilepsy, 50(8), 1999-2001, 2009.

7. Van der Louw E.J.T.M et al., Concomitant lamotrigine use is associated with decreased efficacy of the ketogenic diet in childhood refractory epilepsy. Seizure 32(2015) 75-77.

8. Dahlin M. et al., Plasma Levels of Antileptic Drugs in Children on the Ketogenic Diet. Pediatric Neurology, Vol 35, No1, 2006, 6-10.

9. Heo G. et al., Effect of ketogenic diet and other dietary therapies on antiepileptic drug concentrations in patients with epilepsy.

10. Paul E. et al.: Urolithiasis on the ketogenic diet with concurrent topiramate or zonisamide therapy, Epilepsy Res.2010 June; 90(1-2):151-156.